L’ invecchiamento della società sta determinando un enorme aumento dell’incidenza delle fratture da fragilità e un massiccio onere per i pazienti, le loro famiglie, i sistemi sanitari e le società a livello globale (1). Interrompere lo status quo è diventato un obbligo e una necessità. L’implementazione, senza ulteriori ritardi, di un approccio sistematico per la cura delle fratture da fragilità, con l’obiettivo di ripristinare le funzioni precedenti e prevenire successive fratture, è doveroso.

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C’è un’urgente necessità di migliorare:

■ l’assistenza multidisciplinare integrata in fase acuta per la persona che soffre di fratture all’anca, vertebrali e di altre fratture maggiori da fragilità;

■ la prevenzione secondaria, dopo l’insorgenza di qualsiasi frattura da fragilità, sia nelle persone più giovani che nelle persone anziane, allo scopo di prevenire future ri-fratture;

■ l’assistenza post-acuta per le persone la cui capacità di mobilità, precedentemente preservata, viene compromessa dalle fratture dell’anca e da altre principali fratture.

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Le persone anziane con fratture da fragilità presentano spesso patologie croniche preesistenti che influiscono sulla gestione generale, sul tasso di sopravvivenza a breve e a lungo termine e sul recupero funzionale. Minimizzare il delirium ed evitare complicazioni è fondamentale per ottenere buoni risultati. Un’adeguata gestione del dolore, una rapida ottimizzazione dell’idoneità alla chirurgia e un intervento chirurgico precoce migliorano la morbilità e la mortalità. Indagini pre-operatorie adeguate dovranno consentire l’identificazione e il trattamento di malattie mediche acute o esacerbazioni di condizioni mediche croniche (2).

Per raggiungere questo obiettivo è sempre più provato e riconosciuto che le persone con fratture da fragilità dovranno essere gestite nel contesto di un sistema clinico multidisciplinare basata sulla co-gestione che garantisca un’adeguata e efficiente valutazione e una buona preparazione preoperatoria (Servizio Ortogeriatrico, OGS). Nelle persone con frattura dell’anca, il modello di cura congiunta tra geriatra e chirurgo ortopedico in un reparto di ortogeriatria dedicato, ha dimostrato di ridurre il tempo di intervento chirurgico, ridurre la durata della degenza ospedaliera e il più basso tasso di mortalità ospedaliera e a un anno (3).

Le persone di ogni età con una frattura da fragilità hanno un rischio futuro aumentato di subire successive fratture. Tuttavia, numerosi studi condotti in tutte le regioni del mondo hanno chiaramente documentato un divario terapeutico maggiore e inaccettabile proprio dopo fratture maggiori (4).

La valutazione del rischio di ri-frattura dovrebbe essere obbligatoria per informare le decisioni terapeutiche in questi pazienti ad alto rischio. Le opzioni di trattamento farmacologico e non farmacologico hanno ampiamente dimostrato efficacia nel prevenire ulteriori fratture ed in tempi relativamente brevi (1-3 anni), tuttavia l’80% delle persone che presentano una frattura da fragilità rimangono non identificate e non trattate.

L’organizzazione delle cure post-frattura, laddove i servizi di coordinamento delle fratture (FLS) sono stati sviluppati, ha migliorato l’erogazione dell’assistenza preventiva secondaria, comprendente sia la prevenzione delle cadute che la gestione per il contenimento della ridotta resistenza scheletrica. Tali servizi si sono dimostrati efficaci nel migliorare la prevenzione della ri-frattura nei pazienti più giovani e più anziani oltre che cost-saving (5,6).

Inoltre, circa la metà delle persone anziane che erano indipendenti prima di subire una frattura dell’anca non riescono a recuperare la capacità pre-frattura di camminare e svolgere le normali attività richieste per rimanere autonomi. Le strategie per la riabilitazione a lungo termine che affrontano tali limiti funzionali hanno altresì bisogno di essere implementate oltre il periodo di recupero acuto; anche queste richiedono una gestione da parte di gruppi di assistenza multidisciplinare integrata che lavorano con i pazienti e le loro famiglie (7).

Per affrontare questa fragilità, è necessario intensificare gli attuali sforzi per migliorare la gestione delle persone che incorrono in una frattura maggiore da fragilità, prevenire le fratture successive e cercare di ripristinare le capacità funzionali pre-esistenti e la qualità della vita. Sussiste l’esigenza di intraprendere specifiche azioni in diversi settori.

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ORGANIZZAZIONI DI DIFESA DEI PAZIENTI: chiedere l’accesso all’assistenza al momento giusto, nel posto giusto e dai professionisti sanitari giusti, in modo da ottimizzare i risultati del paziente e il recupero dopo una frattura e prevenire ulteriori cadute e fratture.

OPERATORI SANITARI INDIVIDUALI: cercare, creare e seguire le migliori pratiche basate sull’evidenza; formare team multidisciplinari con colleghi per identificare e affrontare i bisogni delle persone con fratture da fragilità.

SOCIETÀ PROFESSIONALI SANITARIE: collaborare a livello nazionale e locale per formare alleanze allo scopo di rivolgersi con un’unica voce ai responsabili politici; elaborare linee guida di consenso che stabiliscano standard chiari per un’assistenza adeguata, utilizzando le migliori prove disponibili e proporre metriche per valutare le prestazioni; ampliare i programmi di istruzione e di ricerca in grado di stabilire le migliori pratiche.

ORGANIZZAZIONI GOVERNATIVE: rispondere alla minaccia posta alle loro società dalle fratture da fragilità; riconoscere il ruolo fondamentale che svolgono nel costituire sistemi sanitari in grado di affrontare questa sfida; dare priorità, nelle strategie sanitarie nazionali, alla cura e alla prevenzione della frattura da fragilità acuta e a lungo termine; aumentare i fondi disponibili per sviluppare, attuare e testare modelli di assistenza (cioè OGS e FLS) progettati per migliorare i risultati per le persone con fratture da fragilità.

COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE (PUBBLICHE E PRIVATE): rimborsare i servizi più efficaci per migliorare la gestione e la prevenzione delle fratture nelle persone che subiscono una frattura da fragilità; incentivare, se del caso, l’applicazione e la somministrazione delle migliori cure; fornire risorse aggiuntive per la ricerca sulle migliori pratiche per la cura delle persone che subiscono fratture da fragilità.

SISTEMI SANITARI E PRATICHE MEDICHE: adottare e confrontarsi con gli standard di qualità; incentivare i medici e i sistemi sanitari a fornire una gestione ottimale acuta e a lungo termine e una prevenzione secondaria delle fratture da fragilità; fornire risorse aggiuntive per la ricerca sulle migliori pratiche per la cura delle persone che subiscono fratture da fragilità; raccogliere e analizzare informazioni su persone che subiscono fratture da fragilità, la loro cura e risultati a lungo termine e utilizzare tali informazioni per operare modifiche nelle cure e monitorare i loro progressi e risultati clinici.

INDUSTRIA: rispondere alle esigenze di cura e assistenza, sviluppando e valutando nuovi prodotti e tecnologie destinati a migliorare gli esiti di cura dei pazienti attraverso l’identificazione di un chiaro valore per il paziente (ad esempio, il mantenimento dell’indipendenza funzionale versus la prevenzione dell’evento acuto); collaborare con società professionali, organizzazioni governative, università, compagnie di assicurazione e sistemi sanitari per lo sviluppo e la valutazione di tali prodotti e tecnologie; sostenere a livello globale l’implementazione di approcci sistematici, quali sono l’OGS e FLS, per la cura delle fratture da fragilità e la prevenzione delle ri-fratture.

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a cura Paolo Falaschi, Luca Pietrogrande, Carmelinda Ruggiero

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BIBLIOGRAFIA

1. Sànchez-Riera L, Wilson N. Fragility Fractures & Their Impact on Older People. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31(2):169-191.

2. Wilson H (2017). Pre-operative management. In: Falaschi P, Marsh DR (eds). Orthogeriatrics. Springer.

3. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385:1623–33.

4. Harvey NC, McCloskey EV, Mitchell PJ, Dawson-Hughes B, Pierroz DD, Reginster JY, Rizzoli R, Cooper C, Kanis JA.. Considera il divario (trattamento): una prospettiva globale sulle strategie attuali e future per la prevenzione delle fratture da fragilità. Osteoporosis International 2017 May;28(5):1507- 1529.

5. Ganda K, Puech M, Chen JS, Speerin R, Bleasel J, Center JC, Eisman JA, March L, Seibel MJ. Models of care for secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis International 2013, 24, 393-406.

6. Blain H, Masud T, Dargent-Molina P, Martin FC, Rosendahl E, van der Velde N, Bousquet J, Benetos A, Cooper C, Kanis JA, Reginster JY, Rizzoli R, Cortet B, Barbagallo M, Dreinhöfer KE, Vellas B, Maggi S, Strandberg T; EUGMS Falls and Fracture Interest Group; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), Osteoporosis Research and Information Group (GRIO), and International osteoporosis Foundation (IOF). Una strategia completa di prevenzione delle fratture negli anziani: Dichiarazione della European Geriatric Medicine Society (EUGMS). J Nutr Health Aging. 2016;20(6):647-52.

7. Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, Magaziner J, Beaupre LA, Cameron ID, Sherrington C; Fragility Fracture Network (FFN) Rehabilitation Research Special Interest Group. Una revisione critica dei risultati di disabilità a lungo termine dopo la frattura dell’anca. BMC Geriatr. 2016;16:158

 

8 Aprile 2019 | L'Opinione degli Esperti