Disfagia: gestione interprofessionale, impatto clinico-sociale e cura centrata sul paziente
Da alcuni anni la disfagia non è più soltanto un sintomo che, frequentemente si osservava nelle nostre corsie geriatriche, ma ha assunto la dignità di “sindrome geriatrica”.
La disfagia come “geriatric giant” è stata sancita dalla pubblicazione del 2016 della Baijens1 e coll.: in questo “position paper” la EUGMS e la “European Society for Swallowing disorders” sottolineavano che la disfagia è ancora una condizione poco diagnosticata, sottovalutata e poco trattata, ma la sua importanza emerge in maniera indiscussa.
La disfagia è tipica dell’età avanzata, è frequente, ha una etiologia multifattoriale, conduce a un decadimento funzionale e non soltanto avvia verso una comorbilità significativa, ma anche a esiti infausti, deve essere trattata da più professionalità; soddisfa quindi tutti i criteri delle più importanti sindromi geriatriche.
Nel febbraio del 2019 il Nutrition in Clinical Practice2, pubblica una bella revisione sulla disfagia a 360 gradi e prende in considerazione alcuni aspetti che ritengo interessanti e rilevanti dal punto di vista geriatrico clinico.
Oltre a una scrupolosa valutazione delle numerose cause che conducono a una disfagia clinicamente rilevante, segnalano i cambiamenti della deglutizione rilevabili con l’invecchiamento e il ruolo, spesso ignorato, dei farmaci.
Nella valutazione sottolinea l’importanza dell’”aspirazione silente” e dell’insufficienza delle procedure al letto del malato, spesso grossolane e imprecise. Emerge dal testo l’importanza della collaborazione con i Colleghi foniatri, che potenziano significativamente la capacità diagnostica, ma che non raggiungono la sensibilità presente in altri ambiti.
Nella sezione dedicata al trattamento e alla prevenzione viene sottoposta a lucida e costruttiva critica l’approccio con i cibi a consistenza modificata, sia solidi che liquidi. Ricorda lo sforzo non indifferente compiuto per standardizzare la “cremosità” degli alimenti compiuto dall’International Dysphagia Diet Standardization nel 2015, tradotto in italiano da L.Andrini nel 20163, ma classificazione ancora da diffondere tra i medici e che la Geriatria potrebbe e dovrebbe accogliere e fare propria. Riporto, ad esempio, le due piramidi identificate per solidi e liquidi.
Una classificazione utile anche per chi dovrà seguire nel tempo il paziente affetto da disfagia.
Altrettanto importanti sono le tecniche e gli esercizi riabilitativi riportati, che hanno bisogno di un costante aggiornamento e che, viene evidenziato in modo chiaro, devono far parte di un approccio personalizzato. Impostazione vicina al sentire della Geriatria.
Trova posto anche la complessa relazione tra disfagia e polmonite da aspirazione, chiarendo che non esiste un’automatica connessione tra aspirazione e polmonite, ma, come spesso accade in medicina, i fattori sono molteplici: il volume dell’aspirato, la frequenza, l’acidità, il grado di contaminazione. L’igiene orale in generale, ma soprattutto prima e dopo l’assunzione di cibo e di liquidi, è un pilastro per la prevenzione e altre vie possono essere esperite per attuare una possibile, ma non certa, prevenzione. Esiste infine il rischio di eccedere nel trattamento, coinvolgendo soggetti che hanno aspirazioni “innocenti” e verosimilmente innocue con indesiderate conseguenze negative.
Le conseguenze sfavorevoli della disfagia e del suo trattamento sono la sottonutrizione, la malnutrizione e la scarsa idratazione, che, a loro volta conducono a ulteriori complicazioni (immunodeficienza, stato confusionale, infezioni, …).
Scarsi gli studi sui farmaci, che pure qualche risultato hanno fornito.
C’è ancora molto da esplorare.
Alla fine questa completa revisione affronta il problema della qualità di vita del paziente affetto da disfagia e di coloro che se ne prendono cura; tema, questo, ancora una volta presente nella nostra sensibilità di geriatri.
Sono certo che la sindrome disfagica diventerà un ambito clinico che dovremo imparare ad affrontare con cultura e con gli strumenti vecchi e nuovi che ci sono propri. La capacità clinica si perfeziona con la conoscenza.
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European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome.
Baijens LW, Clavé P, Cras P, Ekberg O, Forster A, Kolb GF, Leners JC, Masiero S, Mateos-Nozal J, Ortega O, Smithard DG, Speyer R, Walshe M. Clin Interv Aging. 2016; 11:1403-1428.
Dysphagia: Interprofessional Management, Impact, and Patient-Centered Care.
McGinnis CM, Homan K, Solomon M, Taylor J, Staebell K, Erger D, Raut N. Nutr Clin Pract. 2019 Feb;34(1):80-95.
International Dysphagia Diet Standardisation Committee
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a cura Prof. Patrizio Odetti
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28 Febbraio 2019 | L'Opinione degli Esperti