Certo, le statine sono tra i farmaci più utilizzati oggi e siccome sono farmaci che proteggono le arterie di sicuro gli anziani sono i più titolati ad utilizzarle. Così si possono vedere schiere di anziani con la loro scatoletta di statina, affezionati a questa scatoletta che diventa quasi un salvavita. Dall’altra parte ci sono anche schiere di medici che vogliono eliminare dalla farmacopea dell’anziano la parola statina.

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Sono di più gli anziani che assumono una statina senza motivo o quelli che avendone motivo non la assumono? Non è facile rispondere a questa domanda, ma è certamente utile riflettere su di essa. Se un anziano assume una statina senza averne motivo valido è molto probabile che quella statina sia dannosa. D’altra parte se un anziano, avendone motivo, non viene trattato con una statina si perde una grande opportunità.

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Per fare chiarezza e non assumere posizioni preconcette/talebane/manichee occorre riflettere su cosa ci si aspetti dal trattamento con una statina. La statina, passata l’epoca infelice dei suoi effetti pleiotropici, serve per ridurre il colesterolo delle LDL nel sangue (punto). Se poi, riducendo il colesterolo delle LDL nel sangue ottengo dei vantaggi in termini di eventi clinici (leggasi infarti) la faccenda si fa seria e necessita di evidenze. Le evidenze ci sono: se riduciamo il colesterolo delle LDL a lungo termine (almeno qualche anno) riduciamo anche gli infarti. A questo punto se devo applicare questa affermazione nell’anziano occorre chiedersi due cose: la prima, questo anziano ha buone probabilità di fare un infarto (o andrà incontro ad un’altra malattia)? la seconda, questo anziano vivrà un numero di anni sufficiente per ottenere un beneficio dalla terapia con statina? Se per una di queste due domande la risposta è no, anche per la statina la risposta deve essere no.

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Diversa è la situazione di un anziano che nella sua vita abbia avuto un infarto. Se una persona ha un infarto le sue arterie sono state danneggiate da una serie di fattori (fumo, ipertensione, colesterolo, diabete in primis) al punto tale da compromettere il passaggio del sangue in qualche arteria. L’obiettivo primo è ripristinare il passaggio del sangue. Come? By-pass, angioplastica, stent risolvono il problema di una singola arteria (anzi di un singolo passaggio in una singola arteria). Ma la malattia aterosclerotica è per sua natura pluridistrettuale e multivasale, come dire che ateromi suscettibili di provocare un infarto ce ne sono di regola più di uno. Per evitare il ripetersi di un infarto occorre quindi cercare terapie mediche che modifichino queste lesioni arteriose: come? Abolendo il fumo, riducendo la pressione arteriosa, controllando il diabete: sì certo ma tutte queste misure, ben che vada, impediscono solo una ulteriore progressione della lesione arteriosa. Anzi, una eccessiva riduzione della pressione o della glicemia sono di sicuro pericolose in chiunque, ed ancora di più negli anziani. E ridurre il colesterolo delle LDL? Quanto più lo si riduce tanto maggiori sono le probabilità che l’ateroma si stabilizzi (non dia più complicazioni acute, come l’infarto) o addirittura che possa regredire.

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Dopo un infarto una statina è indicata a qualsiasi paziente ed a qualsiasi età (purché gli anni di vita restanti siano sufficienti per permettere di ottenere i benefici di questa terapia). A qualsiasi paziente: perché se si è verificato un infarto significa che la quantità di colesterolo delle LDL presente nel sangue di quel paziente è stata sufficiente a formare un ateroma che si è poi complicato provocando l’infarto. In questo caso non vi sono danni da concentrazioni di colesterolo LDL troppo basse e quanto minore è la concentrazione di LDL tanto maggiori sono i benefici clinici che si ottengono. Nel caso delle LDL ci si trova in una condizione del tutto diversa da quella sopra citata della pressione arteriosa o della glicemia, due parametri per i quali esiste ben chiaro il concetto del “troppo basso”. Infatti sono ben noti a tutti i possibili danni della ipotensione così come della ipoglicemia.

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Sono ormai maturi i tempi per considerare le LDL come un prodotto di degradazione biologica di altre lipoproteine, le VLDL, che servono a distribuire substrati energetici (i trigliceridi) agli organi che li utilizzano. Una volta esaurita la loro funzione le VLDL diventano LDL e sono destinate ad essere captate da specifici recettori epatici che, internalizzandole nell’epatocita, le conducono al loro fisiologico catabolismo. Diverso è il destino delle LDL che, infiltrandosi nella parete arteriosa, venissero modificate/ossidate/glicosilate. In tal caso il destino di queste LDL è di venire captate dai recettori “scavengers” dei macrofagi e, depositando il loro colesterolo in queste cellule, trasformarle in cellule “schiumose” e dare inizio alla formazione dell’ateroma. Dovrebbe essere chiaro che non è il colesterolo di per sé a provocare danni, quanto piuttosto le LDL (che peraltro contengono il colesterolo).

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La conclusione di queste riflessioni, peraltro supportate ormai da ampia letteratura scientifica, è che le statine nell’anziano non vanno prese in considerazione in prevenzione primaria, ma che sono un presidio utilissimo in prevenzione secondaria (cioè dopo un infarto).

 

Prof Enzo Manzato
Dipartimento di Medicina, Università di Padova

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Per ulteriori informazioni:
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration.
Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials.

Lancet 2019; 393: 407–15

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31 Maggio 2019 | L'Opinione degli Esperti